感染病毒，死于窒息：肺里究竟发生了什么？
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无创呼吸机的各种面罩需要良好固定 | gemmed.ghc-j.com，sohu.com 3）有创呼吸机 对于严重缺氧，或意识不清无法配合无创呼吸机的患者，就不得不使用机器接管患者的呼吸了。也就是有创呼吸机。 医生会从患者喉部声门处插入导管，或切开气管让呼吸机的管子直通患者的气道。这些都属于创伤性操作，但对危重病人意义重大。由于不再通过口鼻部给气，也就避开了消化道，降低了呕吐物等被不小心吸入气道的风险，还有利于及时吸出气管内的分泌物，保持呼吸道通畅。
有创呼吸机将导管直接接入气道，避开了消化道（含食道） | oxygena.tn 就目前技术来说，呼吸机已可以做到自行设定气压和氧气流量，撑开肺泡的同时给足氧气，可以说功能很强大了。但是，实际上，面对重症患者被炎症摧残得无比脆弱的肺泡，它终归会受到制约。 简单来说，通气量不能无限加大。 有一个术语叫“潮气量”，表示人体每一次呼或吸的气体量。理论上，呼吸机的出气压和潮气量呈正比，气压越高病人吸入的气体越多。但如果潮气量过大，硬逼着肺泡一次次地大幅度膨胀收缩，就会对肺泡造成物理损伤，进而加重炎症。严重时还可能把肺泡吹爆。 在过去的二十多年里，专家们就如何保护肺泡、提高呼吸机下患者的存活率，总结了不少经验。其核心结论就是，使用小潮气量通气，即，仅用较低压力将肺泡保持在开放却不过度膨胀的状态，即可有效避免物理损伤。 在本次新冠肺炎治疗中，“小潮气量通气”也是基本治疗策略之一。 但通气量偏小，会导致患者体内的二氧化碳不能充分排出而感到憋闷。很多清醒的患者便会忍不住和呼吸机对抗，按自己的节奏来，使得呼吸节奏变得更乱。为了解决这个问题，医生会在必要时给患者使用镇静剂或肌肉松弛药物，帮助其放松，或者干脆将患者麻醉，让其彻底睡着。 而这也带来一些新的问题，比如，镇静类药物可能导致血压过低或呼吸骤停，对用量得十分小心。而麻醉病人需要在ICU（重症监护室）接受十分严格的监护，对人员、场地、设备要求很高，这在爆发性疫情中通常是难以保证的。 由于新冠病毒导致大量黏性渗出物产生，不仅直接影响肺部通气，还给呼吸辅助带来风险。专家建议在给予通气治疗的同时，还要重视分泌物的稀释、溶解。否则不恰当的加压通气，可能将气道里粘稠的分泌物进一步压到肺泡里，难以排出，使通气功能进一步恶化。 生命加时赛：“人工肺”ECMO 以上说的还都是针对肺的氧气援助措施（默认肺还能用），但在超级极端的情况下，肺部已经完全不能支持气体交换了。这下，就只能跳过肺这个器官，直接从血液入手了。这就是“人工肺”，也就是我们说的ECMO（体外膜氧合技术）。 在这次疫情中，ECMO也算是成功出圈了。它其实最早是在心脏手术中代替心脏维持身体血液循环的。因为心肺总是一起工作，一个给身体输送血液，一个给血液加氧气，后来ECMO就被引入危重病人的救治中。通过直接在体外给血液加氧和排除二氧化碳，它可以短期代替患者的心肺功能，让精疲力竭的心肺得到休息。
人工肺工作原理图（VV-ECMO） | ctsurgerypatients.org 虽然ECMO能为危重患者争取一些生存时间，但它并不是针对病因的治疗。如果患者心肺功能恢复无望，离不开ECMO，治疗也就没有意义。目前ECMO的费用也非常昂贵，由于核心部件及一次性耗材均主要靠国外进口，开机成本高达6到7万元。开机后虽可持续使用，每日的维护和药品花费也至少数千元。 更重要的是，ECMO也可能导致致命的并发症。 我们知道，血液在体外会凝结。为了防止其在ECMO管路中凝结，需要一直往血里添加抗凝药物。这样的血输回体内，势必会增加体内出血的风险，比如致命的颅内出血。同时抗凝药物还会扰乱体内凝血因子的平衡，使血液出现反常高凝状态，产生血栓。如果血栓堵塞了重要脏器的血管，就会导致器官坏死。 在心脏手术中，ECMO只用几个小时，风险尚可控制；而肺功能严重受损的患者使用时间一般很长，并发症的风险就会越来越高。所以，如果基础病因不能及时纠正，导致双肺功能不可逆受损，ECMO也绝非长久之计。 2月29日，我国成功完成了全球首例新冠肺炎病例双肺移植手术，拯救了一名经呼吸机和ECMO抢救保住了其他器官功能，但肺已经严重萎缩、纤维化的患者，也为更多危重病人带去了希望之光。 从以上我们可以看到，新冠肺炎一旦发展成重症，救治就十分困难。除了本文说的呼吸衰竭，大面积炎症还有引发“炎症风暴”、诱发其他脏器损伤的风险，对医疗资源、费用等都是重大考验。因此最好的方法还是早干预，早治疗，尤其是对于病情容易加速的老年人、或有基础疾病的患者，在病情转危重之前，就应尽早干预，改善治疗效果。 新冠疫情影响了很多人的生活，面对未知感到恐慌是人之常情。通过了解一些医学知识，希望能帮我们更坦然地面对恐惧，也更好地理解人类医学的发展进程。 （责编 高佩雯） 参考资料 1. AcuteRespiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes ascompared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acuterespiratory distress syndrome[J]. New England Journal of Medicine, 2000,342(18): 1301-1308. 2. Papazian L, Forel J M, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratorydistress syndrome[J]. New England Journal of Medicine, 2010, 363(12):1107-1116. 3. Guérin C, Reignier J, Richard J C, et al. Prone positioning in severe acute respiratorydistress syndrome[J]. New England Journal of Medicine, 2013, 368(23):2159-2168. 4. 《新冠中山谈| 诸杜明教授：什么人群感染新冠病毒容易变为重症或危重症？》，复旦大学附属中山医院公众号，2020.02.20. 5. 刘茜，王荣帅，屈国强，等.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告[J] 法医学杂志, 2020,36(1): 19-21 作者 | 徐斯佳 日本京都大学医学院 本文素材来自互联网 （编辑：三明站长网） 【声明】本站内容均来自网络，其相关言论仅代表作者个人观点，不代表本站立场。若无意侵犯到您的权利，请及时与联系站长删除相关内容! |
